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老年久病臥床
久病臥床（或稱長(zhǎng)期臥床、臥床不起）是指老年人因長(zhǎng)期患病和傷殘而導(dǎo)致日常生活能力減退，部分或完全需人幫助的一種臨床現(xiàn)象，包括長(zhǎng)期臥床、坐椅及只能室內(nèi)生活不能外出。久病臥床的后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生，康復(fù)再起的希望較小，應(yīng)重在預(yù)防。
1.腦血管疾病
腦血管疾病是引起老年人久病臥床的首要病因（占50%以上）：①重癥腦卒中：患嚴(yán)重腦血管意外的老年人經(jīng)過急性期治療后雖挽救了生命，卻遺留下神經(jīng)缺損癥狀，影響肢體活動(dòng)功能，包括失認(rèn)、失行、深部知覺障礙所致的共濟(jì)失調(diào)。雙側(cè)癱瘓或重癥弛緩性癱瘓這種情況往往無改善或幾乎無改善的希望，從而使病人長(zhǎng)期臥床；②腦卒中合并其他疾患：某些腦血栓患者尤其是高齡患者，雖遺留輕癱，但在此基礎(chǔ)上合并急性心肌梗死或進(jìn)行了下肢截肢術(shù)使病情加重而致長(zhǎng)期臥床的情況稱復(fù)合性殘疾。
2.骨關(guān)節(jié)疾病
以下疾病可引起久病臥床：①骨折：骨折也是老年人長(zhǎng)期臥床的主要原因之一（占20%），在臥床老人中由跌倒所致的股骨頸骨折最多，其次是股骨、肱骨、肋骨、脊椎與脛腓骨骨折。骨折后進(jìn)行石膏固定臥床休息很容易促使肌肉或骨萎縮，造成關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直狀態(tài)，使病人臥床不起；②骨關(guān)節(jié)病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、糖尿病骨關(guān)節(jié)病等發(fā)展至晚期引起關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直，使病人活動(dòng)受限，進(jìn)一步導(dǎo)致臥床不起。
3.高齡
長(zhǎng)壽老人因多種疾病殘疾和衰老的影響，近半數(shù)者生活不能自理。因此壽命延長(zhǎng)而病殘比例增加是久病臥床的常見原因之一。由于衰老的原因，高齡老人即使是感冒也可引起臥床，并在短期內(nèi)引起一系列的連鎖反應(yīng)，發(fā)展成臥床不起。
4.其他
其他疾病有：①老年性癡呆和重癥精神病：老年性癡呆和重癥精神病患者因生活自理能力下降或無人照管，常常引起長(zhǎng)期臥床；②進(jìn)行性疾?。耗承┘膊≡缙诮?jīng)治療康復(fù)可能有效，但由于疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，病情逐漸加重，終于導(dǎo)致久病臥床，如脊髓側(cè)索硬化、小腦萎縮癥等；③跌倒后綜合征：因跌倒后活動(dòng)減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直和體力衰弱，進(jìn)一步減少活動(dòng)范圍，最終臥床不起；④誤用綜合征：由于治療或康復(fù)不當(dāng)，如用藥或手術(shù)錯(cuò)誤、不符合神經(jīng)生理學(xué)的偏癱康復(fù)訓(xùn)練、按摩手法粗暴等均可導(dǎo)致久病臥床；⑤晚期腫瘤和器官功能衰竭：由于晚期腫瘤所致的疼痛、功能障礙和全身衰竭以及慢性疾病所致的晚期器官功能衰竭，使老年人臥床不起。
1.軀體表現(xiàn)
長(zhǎng)期臥床可發(fā)生各種并發(fā)癥，使病情惡化。由于長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)引起一系列的臨床表現(xiàn)，稱為失用性綜合征或運(yùn)動(dòng)不足綜合征。老年人一旦進(jìn)入這種狀態(tài)就難以擺脫：
（1）神經(jīng)系統(tǒng)①感覺改變：長(zhǎng)期臥床的老人常伴有感覺異常和痛閾降低。②運(yùn)動(dòng)功能減退：長(zhǎng)期臥床患者所有運(yùn)動(dòng)均低于每天進(jìn)行日?；顒?dòng)久坐的人，這種情況在弛緩性癱瘓引起的運(yùn)動(dòng)受限者更為明顯。③自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定：長(zhǎng)期臥床的老人自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度或活動(dòng)不足，結(jié)果很難維持自主活動(dòng)的平衡狀態(tài)，因而患者不能適應(yīng)姿勢(shì)變更等日常活動(dòng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，還對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響。
（2）肌肉系統(tǒng)長(zhǎng)期臥床最明顯的體征發(fā)生于肌肉系統(tǒng)，癱瘓患者尤其如此。①肌力耐力減退：臥床1周以后肌力可喪失20%，以后每臥床1周將使剩余肌力減弱20%。在無任何運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，人的優(yōu)勢(shì)側(cè)握力如果是50kg，制動(dòng)1周以后只有40kg，2周以后為32kg，3周以后則為25kg，依此類推。而肌力恢復(fù)的速度則要緩慢得多,按每天以最大肌力參加鍛煉計(jì)劃的人計(jì)算，每周只增加原有肌力的10%。耐力喪失是肌力減退的結(jié)果，其發(fā)生速度與肌力減退一致。②失用性肌萎縮：肌肉體積縮小是長(zhǎng)期臥床最明顯的征象之一，也是肌力耐力減退的原因。在弛緩性癱瘓患者中，因下運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位消失其所支配的肌肉纖維喪失了收縮能力，逐漸產(chǎn)生肌肉萎縮。在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起的痙攣性癱瘓患者或是夾板固定的患者，肌肉萎縮可以只有正常體積的30%～35%。③協(xié)調(diào)不良與肌肉攣縮：肌肉萎縮、肌力減退及耐力受限等因素引起動(dòng)作協(xié)調(diào)不良，表現(xiàn)在上下肢體，嚴(yán)重地影響患者完成日常生活活動(dòng)能力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，患者出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的主要原因是影響運(yùn)動(dòng)單位或更高級(jí)中樞的病變，但臥床本身也是起一定作用。肌肉萎縮常伴有肌肉攣縮，多見于膝屈肌和伸肌，給站立和行走帶來嚴(yán)重的障礙。
（3）骨骼系統(tǒng)①骨質(zhì)疏松與異位鈣化：由于肌肉活動(dòng)減少和臥床后羥脯氨酸和鈣排泄量增加，骨的有機(jī)與無機(jī)化合物的耗竭導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因而臥床老人比同齡人更容易發(fā)生骨折，骨鈣的轉(zhuǎn)移引起短暫或持續(xù)性高鈣血癥，常伴有鈣質(zhì)沉積在受損的軟組織中，這稱為異位鈣化。②關(guān)節(jié)纖維變性與關(guān)節(jié)強(qiáng)直：這兩種損害也是久病臥床的主要表現(xiàn)。臥床老人由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減少，關(guān)節(jié)周圍的肌肉逐漸被結(jié)締組織所代替，加上關(guān)節(jié)周圍軟組織的異位鈣化，關(guān)節(jié)變僵硬，不能進(jìn)行全范圍的活動(dòng)，造成不可逆的畸形，引起關(guān)節(jié)永久性強(qiáng)直，并可造成變形性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)周圍炎。③腰背痛：長(zhǎng)期臥床引起腰背肌攣縮、腰椎前凸度增加、骨盆前傾容易引起腰背疼痛。
（4）心血管系統(tǒng)①心率增快：處于長(zhǎng)期臥床的老人，交感神經(jīng)的張力超過迷走神經(jīng)，導(dǎo)致基礎(chǔ)心率增加。②心力貯備減少：老年人心肌收縮力減退、心排血量降低而長(zhǎng)期臥床后心率增加，舒張期充盈時(shí)間縮短，舒張末期容量降低，心功能貯備較臥床前進(jìn)一步減少，故患者只能進(jìn)行有限的體力活動(dòng)，因?yàn)檫^度用力可能引起顯著的心動(dòng)過速與心絞痛，也可以說是潛在的心功能不全的表現(xiàn)。③直立性低血壓：這是長(zhǎng)期臥床后最普遍的心血管系統(tǒng)不適應(yīng)的癥狀之一。長(zhǎng)期臥床的老人在起立和坐起時(shí)，兩下肢都明顯淤血，靜脈回流減少，妨礙舒張期心室充盈，心室搏出量減少，從而使立位血壓明顯降低。④水腫：四肢運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)靜脈回流。因廢用而不能活動(dòng)的四肢容易導(dǎo)致靜脈血液淤滯，使毛細(xì)血管的流體靜壓增高，液體滲透到組織間隙發(fā)生水腫，如水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血漿中的纖維蛋白原滲透到血管外，形成纖維蛋白，容易引起攣縮，攣縮又可增加廢用程度，結(jié)果形成惡性循環(huán)。⑤靜脈血栓形成：長(zhǎng)期臥床時(shí)骨髂肌的泵作用顯著減少或消失，下肢靜脈血液淤滯加上老年人常處于高凝狀態(tài)，容易引起靜脈血栓形成。
（5）呼吸系統(tǒng)①肺活量減少與通氣量降低：臥床老人在最大吸氣或用力呼氣時(shí)，肋間肌、膈肌以及腹肌很少收縮，加上呼吸肌肌力減退，肋椎關(guān)節(jié)與肋軟骨關(guān)節(jié)不能承受全范圍的活動(dòng)，導(dǎo)致肺活量有效呼吸量及最大通氣量均明顯降低。②缺氧：上述限制性損害和水平姿勢(shì)（臥床）對(duì)肺循環(huán)的影響使通氣/血流比值明顯降低，如臥床老人可發(fā)生肺下部通氣不足和血流過度引起顯著的動(dòng)靜脈短路現(xiàn)象，降低了動(dòng)脈氧張力，導(dǎo)致缺氧。如果患者由于感染或運(yùn)動(dòng)提高了代謝，缺氧更明顯。③墜積性肺炎：臥床使呼吸道纖毛清除功能明顯降低，呼吸道黏液分泌易于聚積在下部支氣管，加上呼吸運(yùn)動(dòng)受限和咳嗽反射減弱，容易引起細(xì)菌和病毒在肺內(nèi)繁殖而發(fā)生墜積性肺炎。老年人久病營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低或喂食不當(dāng)造成食物誤入氣道，更容易誘發(fā)肺部感染。
（6）消化系統(tǒng)臥床老人腸胃活動(dòng)全面減退，不僅影響蠕動(dòng)性能，也影響消化腺的分泌功能。①食欲減退：不活動(dòng)的老人熱量需要減少，臥床引起焦慮、抑郁癥都可引起食欲顯著喪失，最終導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。②便秘：長(zhǎng)期臥床老人因交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，胃腸蠕動(dòng)功能降低，腸道吸收水分增加，液體和纖維攝入量過少，容易引起便秘。長(zhǎng)時(shí)間便秘會(huì)引起糞便阻塞甚至腸梗阻。
（7）內(nèi)分泌與泌尿系統(tǒng)①多尿：主要發(fā)生于臥床休息的早期，因?yàn)樯眢w處于水平位，部分細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到微血管床的靜脈側(cè)，使靜脈回流增加，右心房容量受體反射性抑制了抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致多尿。②尿鈉排出增加：這是伴隨初期多尿發(fā)生的暫時(shí)現(xiàn)象。③尿鈣過多：長(zhǎng)期臥床引起骨質(zhì)疏松，骨鈣不斷進(jìn)入血液，最后使尿鈣排出增多。④腎結(jié)石與尿路感染：由于尿鈣顯著過多、膀胱功能受損及放置尿管，容易發(fā)生尿路感染。尿鈣過多、尿潴留以及尿路感染可導(dǎo)致腎盂或下尿路產(chǎn)生結(jié)石。反復(fù)發(fā)作尿路感染與結(jié)石可逐漸損害腎功能。
（8）皮膚系統(tǒng)①皮膚萎縮：由于食欲不振和營(yíng)養(yǎng)不良造成皮下脂肪減少，皮膚老化使皮膚厚度變薄及彈力纖維變性，從而導(dǎo)致皮膚豐滿度喪失。②褥瘡：這是長(zhǎng)期臥床的常見臨床表現(xiàn)，多見于骶骨坐骨結(jié)節(jié)和外踝等部分。這不僅是單純的機(jī)械性壓迫所造成的循環(huán)障礙，而且也與營(yíng)養(yǎng)不良、糞尿等所形成的局部濕潤(rùn)與污染等因素有關(guān)
2.心理表現(xiàn)
久病臥床老人幾乎都有一定的心理精神障礙，因?yàn)椴荒芑顒?dòng)，社交活動(dòng)減少，容易發(fā)生焦慮、抑郁癥，智力活動(dòng)能力也因長(zhǎng)久不活動(dòng)和閉門不出而顯著減退。據(jù)調(diào)查在家久病臥床老人42%一人獨(dú)居，和家人能經(jīng)常說話的只有58.6%，40%～60%不看電視、報(bào)紙、聽收音機(jī)，79.3%沒有生活情趣，39.5%從未出過門，社會(huì)交往幾乎隔絕，18.2%近乎癡呆。因此老年人一久病臥床，生活質(zhì)量受很大影響，往往悲觀失望，軀體疾患也往往日益加重。心理精神障礙→軀體障礙→加重心理精神障礙，形成惡性循環(huán)，直到使老人逐漸走向生命的終點(diǎn)。
3.社會(huì)表現(xiàn)
長(zhǎng)期臥床不僅給老年人造成身心障礙和生活質(zhì)量下降，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。臥床老人的家庭成員常常需要投入大量的體力、精神和經(jīng)濟(jì)上的幫助，從而影響家人的正常生活。臥床老人因日常生活能力下降，需專人照顧者占90%以上，從而導(dǎo)致57.1%的家人不能外出，33.4%不能安睡，25.6%不能上班工作，1.5%不能結(jié)婚。臥床老人對(duì)醫(yī)療保健需要增加，醫(yī)療費(fèi)用高，住院率高。在久病臥床老人中在醫(yī)院者占31%，其余的69%中有2/3在家，1/3在養(yǎng)老單位。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的大家庭逐漸減少，小家庭日益增多，老年人對(duì)下一代經(jīng)濟(jì)上的依賴性逐漸減少。小家庭增多與人口老化將導(dǎo)致無人照顧的老人與鰥寡孤獨(dú)老人數(shù)增加，因而臥床老人的照顧將逐漸轉(zhuǎn)為以社會(huì)服務(wù)為主。如何利用有限的社會(huì)資源和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，研究采取各種社會(huì)措施，改善社會(huì)環(huán)境，以保證臥床老人的醫(yī)療保健和生活條件是我們所面臨的挑戰(zhàn)。
血象一般正常。有肺部感染者，X線可發(fā)現(xiàn)異常。
有關(guān)久病臥床的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20世紀(jì)70年代日本提出老年人因病殘經(jīng)過治療（包括康復(fù)）沒有再起床希望并臥床6個(gè)月以上稱為久病臥床，但是由于老化的個(gè)體差異大及臥床的病因不同不能一概而論，即使臥床1個(gè)月也可根據(jù)疾病的種類和程度確定為久病臥床。由于人口老化和病譜的變化，提高老年人生活質(zhì)量逐步受到重視。90年代日本再次提出老年人因長(zhǎng)期患病和傷殘所致的日常生活能力減退，部分或全部需要幫助的臨床現(xiàn)象稱為久病臥床，并根據(jù)殘疾老人日常生活自理程度分級(jí)如下：①生活自理：雖有殘疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出；②臥床前期：室內(nèi)生活一般能自理，但無人扶持則不能外出；③臥床期A級(jí)：室內(nèi)生活需人扶持，床上生活為主；④臥床期B級(jí)：全天床上生活。
積極治療原發(fā)病灶和并發(fā)癥。
1.醫(yī)學(xué)康復(fù)
在治療原發(fā)疾病的同時(shí)重視早診斷、早治療和早康復(fù)，爭(zhēng)取早下床。①防治感染，主要是肺炎、尿路感染，注意營(yíng)養(yǎng)代謝，做好支持治療。②防治褥瘡，加強(qiáng)對(duì)大小便浸潤(rùn)部位的管理，定時(shí)翻身，及時(shí)更換墊單，保持局部清潔。③及時(shí)處理神經(jīng)性膀胱尿路結(jié)石或尿閉。④出現(xiàn)精神障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行管理和治療，以免成為荒廢狀態(tài)，妥善處理老年性癡呆。⑤加強(qiáng)鍛煉，要千方百計(jì)使臥床老人進(jìn)行活動(dòng)與鍛煉，如逐步開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，裝配矯形器，以改善活動(dòng)能力，并教育家屬和陪人，為了使疾病得到康復(fù)，要鼓勵(lì)老人自己做日常生活活動(dòng)，不要代勞。
2.心理康復(fù)
臥床老人常會(huì)有不同程度的緊張、痛苦、恐懼、抑郁、焦慮甚至憤怒的情緒，此時(shí)除軀體治療外，還有必要重視心理康復(fù)，即通過語言感情、舉止言行使患者了解發(fā)病的原因及有關(guān)因素，影響和改變患者的感受、認(rèn)識(shí)、情緒、行為，樹立起對(duì)病殘的正確認(rèn)識(shí)和態(tài)度，改善和消除患者的病理心理狀態(tài)及由此引起的各種軀體癥狀與功能障礙，使形神相印，精神軀體統(tǒng)一，充分發(fā)揮精神對(duì)軀體的積極影響和作用，最終達(dá)到減輕殘疾或促進(jìn)治愈病殘的目的，其手段包括情志相勝、心理開導(dǎo)、心理暗示和行為療法等方法。
3.社會(huì)康復(fù)
社會(huì)康復(fù)包括：①養(yǎng)老社會(huì)化：特護(hù)養(yǎng)老院的增設(shè)和改善。②開辦日間醫(yī)院，即托老院，日托在家老人。③老年病醫(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)中心等各類醫(yī)院增加床位，收容久病臥床老人。④開辦老年人專用電話熱線，為老年人生活和疾病提供咨詢服務(wù)。⑤組織生產(chǎn)、銷售病殘老年人日常生活用品，如輪椅、矯形器、拐杖、自助工具和家庭康復(fù)用品。⑥派遣護(hù)士及（或）社會(huì)工作者家訪，接送老人到社區(qū)康復(fù)點(diǎn)進(jìn)行康復(fù)。⑦家庭鐘點(diǎn)工上門服務(wù)。
